下肢血管腔内治疗方面最大限度地运用Trinias的应用程序

报道

同爱纪念财团同爱纪念医院心内科: 高桥保裕

1. 序言

本院于1923年9月1日关东大地震后的1924年4月28日，以来自美国的捐款为基本资金设立的。本院位于死伤最为惨重的陆军被服厂附近（安田家遗址、东京墨田区），该地区死难者超过3万人。现在本院是一家拥有373个床位的综合医院，心内科有5位专职医生坐诊。2015年，心内科接受的急救病例数为787例，急性心肌梗塞接诊例数为104例，并积极参与心血管急救疾病的诊疗，近年来还积极致力于患者数量增加的末梢动脉疾病（PAD）的诊疗。
在此状况下，凯发k8国际在2个血管造影室进行导管检查与治疗，第一血管造影室使用的BRANSIST safire（9英寸、单C臂）和第二血管造影室使用的Trinias（12英寸、单平板）（Fig.1）均为凯发k8国际制作所公司生产的血管造影系统。虽然BRANSIST safire 也能够满足导管治疗的需求，但是自2014年3月引进的Trinias 不仅画质优良，而且应用程序种类繁多，为进行更加高质量的治疗，发挥着非常重要的作用。在本文中，凯发k8国际通过展示已实施末梢下肢血管腔内治疗的实际病例，对Trinias 的功能加以介绍。

2. 对末梢血管腔内治疗有效的Trinias的主要应用功能

① SCORE RSM
② 旋转血管造影（SCORE RSM模式）
③ 峰值保持功能
④ MAP功能、Trace MAP功能
⑤ Sketch 功能
⑥ Blank MAP

①　SCORE RSM（Fig.2）

下肢动脉与骨头和血管重叠的情况较多，尤其是膝下动脉，采用一般的数字血管造影（DA）很难清晰地显示出血管的情况。此外，因为数字减影血管造影（DSA）可排除骨骼的影响，所以血管显示能力优异，但是拍摄时必须固定导管床，因此拍摄下肢整体时需要进行数次拍摄。而且，在拍摄过程中，拍摄对象体动的影响非常大，对于不自主运动多的重症下肢缺血症例而言，要获得良好的图像是非常困难的，诸如此类的缺点有很多。SCORE RSM是通过在造影过程中收集的影像生成低频蒙片像，再将其作为蒙片像实时地进行减算处理，所以能够边移动导管床边拍摄，通过制作已注入造影剂的血管的相对强调图像，可以得到近似于DSA的图像。

Fig.1
拍摄于已引进Trinias（12英寸FPD 单C臂）的第二血管造影室。

Fig.2
在膝下动脉实施的SCORE RSM
即使是骨骼阴影较多的小腿和足部，也能够清晰明了地显示血管。

②　旋转血管造影（SCORE RSM模式）（Fig.3）

虽然一直以来都有旋转DA、DSA，但是旋转DA造影不适用于容易受到骨骼阴影影响部位的拍摄，而旋转DSA造影具有容易受到体动影响的缺点。虽然由于这些缺点导致旋转血管造影并不会频繁使用（尤其在心血管领域），但是SCORE RSM却由于能够尽可能除去骨骼阴影的影响且完全不受患者体动的影响，成为了一种非常有用的摄影模式。尤其在膝下动脉侧支血管和足底动脉弓的成像方面发挥了作用，当导丝通过侧支血管时，可以获得适合的透视角度信息与参考图像（Fig.4）。

Fig.3
从经腓骨动脉插入侧枝的微导管注射造影剂的SCORE RSM旋转血管造影
虽然有骨骼阴影，但能够清晰地显示侧支血管。
白色箭头：插入腓骨动脉的微导管
黑色箭头：胫前动脉远端
白色（点线）箭头：由腓骨动脉到胫前动脉的侧支血管

参考图像

透视图像

Fig.4: 通过SCORE RSM的旋转血管造影得到的图像在导丝所在位置的不同部位中，选择侧支血管最为伸展角度的透视图像（右），边参照此角度下的参考图像（左）边在透视下使导丝通过。
箭头　导丝

③　峰值保持（Fig.5）

峰值保持是对采集各帧的黑色峰值进行抽出的功能。由于在拍摄对象血管的各部位存在造影剂流入的时间差，所以在1帧图像中，血管有浓有淡。通过利用峰值保持功能，可以抽出对象血管各个部位造影剂浓度最浓的信息并将其合成为1张图像。尤其近来，在肾功能障碍病例中实施得越来越多的二氧化碳造影与通常的碘造影剂血管造影相比，在每帧图像中各部位之间对比度差异非常大，因此峰值保持功能发挥着非常重要的作用。

Fig.5
股动脉的二氧化碳造影
每一帧图像中血管各部位的对比度存在很大差异。抽出各部位（圈出部位）浓度最浓的血管信息的功能即为峰值保持。

④　MAP功能、Trace MAP功能

MAP功能是从所采集的影像中抽出已注入造影剂的血管影像，并将其重叠到透视图像中的功能。虽然在支架留置定位和用导丝选择分支血管方面有用，但是由于传统的MAP功能是将涂成白色的血管重叠在透视图像上，所以有时血管腔内器材的可视性会变差（Fig.6）。此外，还存在如果采集图像的血管与血管外的黑白不明确，则血管像无法良好地重叠在透视图像上等缺点。
Trace MAP能够自动将血管的边缘以白色线标出，并使之重叠在透视图像上。通过Trace MAP技师能够边确认血管的情况，边自由地设定抽出领域，因此即使是造影剂对比度很低的情况下，有时也能够使用。此外，由于仅标出了血管的边缘，所以导丝在血管腔内通过的情况也比较容易观察（Fig.7）。

Fig.6
特发性小腿血肿症例
A: 通过DSA确认出血点（黑色箭头）。
B: 用通过DSA获得的图像形成MAP，向出血点（黑色箭头）
处插入导丝（白色箭头）。

Fig.7: 右膝下病变的治疗例
由于术前未通过超声波检查获得髂动脉区域的信息，所以由右侧股总动脉直角穿刺导引鞘向髂动脉插入进行造影。造影后为了对膝下病变进行治疗，必须将导引鞘重新由中枢侧向外周末梢侧插入（Switch Back 法）。本例中，用在通过DSA（A）获得的图像，形成 Trace MAP描绘出血管边缘（B）。一边防止导引鞘脱落，小心地抽拔（C），一边将导丝向远位方向的股深动脉插入（D）。有必要引导导丝向股浅动脉，同样一边确认Trace MAP，一边引导导丝至股浅动脉（E）。
白色箭头：导引鞘黑色箭头：导丝

⑤　Sketch 功能（Fig.8）

Sketch是将自由描画出的直线和曲线等重叠在透视图像上的功能。将重要的分支和通过事先拍片确定的支架的留置位置等用直线等进行标记，可以以此作为在进行治疗时的标志使用。虽然Sketch功能的目的是与MAP（Trace MAP）近似，但是本院在留置支架时，并不使用MAP（Trace MAP），而是使用Sketch功能。理由是在留置支架时，简单地用直线等标记进行标注后容易进行留置操作（这就如同MAP或Trace MAP那样，如将解剖学的结构投影在透视图像上，就会导致医生记住各种各样的信息）。

Fig.8
自扩张型支架向髂总动脉在紧临分支部位后准确地留置
白色箭头：支架远端标记
黑色箭头：利用Sketch功能做出的直线标记

⑥　Blank MAP功能

Blank MAP是Trinias 中最新引进的软件。通过在减影透视图像中将器材（X射线不穿透的物质）追加进入透视范围内，不受骨骼阴影等的影响并强调器材且可视的功能。尤其在脑血管腔内治疗方面，追加置入线圈时，有可能由于之前置入的线圈的影响而使后加线圈的置入难以确认。此时，通过使用Blank MAP功能，将先前置入的线圈减影去掉，就容易确认后加的线圈了。在本院，将Blank MAP作为下肢血管腔内治疗的有效方法，主要使用于以下3种情况。

⑥ -1　使用Blank MAP的实例1 —放入器材时（Fig.9）

在下肢区域中，有时血管与骨骼重叠较多，或被其他器材遮挡，新插入的器材通过透视难以看到。因此，存在错过球囊的尖端标记或导丝尖端而超出观察范围，引起血管穿孔等的危险。使用Blank MAP时，原本在透视图像上出现的器材或骨骼阴影等被减影去掉，因此能够使新插入的器材（导丝、球囊等）被强调描绘出来。通过有效使用这一功能，有望减少器材插入时造成的并发症。

Fig.9: 导丝插入时的比较
（A ：标准的透视模式、B ：Blank MAP模式）
在导引鞘及微导管内顺行推进（antegrade approach）的导丝与标准的透视模式（A）相比较，Blank MAP模式（B）下，更加容易察觉正在插入的导丝。
白色箭头：顺行推进的导丝尖端
黑色箭头：微导管尖端
白色（点线）箭头：逆行推进（retrograde approach）的导丝

⑥ -2　使用Blank MAP的实例2 —球囊扩张时（Fig.10）

有时会存在因灰化和骨骼阴影而无法判断球囊是否充分扩张的情况。即使在这种情况下，使用Blank MAP，通过对球囊扩张前的透视图像进行减影，能够对减影后开始扩张的球囊确认扩张程度。

Fig.10
小腿治疗中的球囊扩张
由于骨骼边缘与球囊重叠，所以在标准的透视模式（A）下对一部分球囊扩张程度的评价很困难。在Blank MAP（B）模式下，由于消除了骨骼阴影，所以可以了解球囊是否充分扩张。

⑥ -3　使用Blank MAP的实例3 —球囊移动时（Fig.11）

一次球囊扩张无法覆盖病变，数次进行球囊扩张时，可以使用Blank MAP。在将球囊移动至病变部位的状态下，采用Blank MAP模式进行球囊扩张。再次踩下透视开关，使球囊移动至近位部位后，由于在最初位置的球囊标记变为阴性而变为白色。利用此种方法，在紧临最初球囊位置的部位进行第二次球囊扩张时，通过调整将远位球囊标记向变白的近位球囊标记对齐，能够有效地进行球囊扩张。

Fig.11: 对于股浅动脉狭窄病变的球囊扩张
向病变部位移动球囊（A），在Blank MAP模式打开的状态下，在最初的位置进行球囊扩张（B），放气后将球囊向病变近位部移动（C）。将最初的球囊位置的近位部标记（白色箭头）与移动中的远位部球囊标记（黑色点线箭头）对准，进行第2次球囊扩张（D）。扩张时，最初球囊位置的近位部标记（白色箭头）与移动中的远位部球囊标记（黑色点线箭头）有偏离，可以了解发生了滑动（E）。

总结

近年来，虽然下肢血管腔内治疗方面的进步尤为突出，获得了一些良好的初期成果，但是因治疗技术而造成的并发症，也包括人为失误问题，作为今后应克服的课题仍然存在。另一方面，血管造影机的发展进步也日新月异，不仅能够提供清晰的图像，而且还能够在治疗中使用各种各样的应用程序。从以下肢治疗为目的而开发的应用程序到以其他领域为目的而开发的应用程序，Trinias拥有众多有用的应用程序。不仅能够更进一步改善初期阶段性的成功，而且在减少因治疗技术而造成的并发症，为此手术人员最大限度地使用这些应用程序是非常必要的。

凯发k8国际